Inschrijfformulier / Registration form Stap 1 van 3 33% Als nieuwe patiënt wordt u ingeschreven in de praktijk van dr vd Zee. Gelieve voor elk persoon in het gezin een formulier in te vullen . Als nieuwe inwoner van IJsselmuiden en kernen ( IJsselmuiden, Grafhorst, Wilsum, Kamperzeedijk, Kampereiland en een deel van ’s Heerenbroek) kunt u zich inschrijven in onze huisartsenpraktijk. Wij nemen geen patiënten uit Kampen aan. As a new patient you will be registerd with general practitioner dr. vd Zee. Please complete a form for each person in the family.As a new resident of IJsselmuiden and its cores (IJsselmuiden, Grafhorst, Wilsum, Kamperzeedijk, Kampereiland and part of 's Heerenbroek) you can register with our GP practice. We do not accept patients from Kampen.Inschrijven per: / Register by:* Achternaam (incl. getrouwde naam) / Surname (incl. married name)*Roepnaam: / Firstname:*Geslacht: / Gender:*Man / MaleVrouw / FemaleGeboortedatum: / Date of birth:* Mobiele telefoonnummer / Mobile phone number:*BSN nummer: / BSN number:*E-mail* Verzekering / Insurance:Naam zorgverzekeraar: / Name health insurance*Verzekeringsnummer / Policy number:* Straatnaam / Street*Huisnummer / Number*Postcode / ZIP code*Woonplaats / Residence*Land van herkomst, spreektaal: / Country of origin, spoken language: Gegevens vorige huisarts: / Former general practitionerNaam van de huisarts: / Name former general practitioner:*Adres: / Adress:*Plaats: / Place of recidence:*Telefoonnummer: / Phonenumber:Hierbij geef ik toestemming om het medisch dossier op te vragen bij de vorige huisarts. / I hereby give permission to request the medical file form the previous general practitioner.*Ja, ik geef toestemming / Yes , I give my permissionNee, ik geef geen toestemming / No, I don't give permissionWij vragen u om toestemming te geven voor uitwisseling van medische informatie met huisartsenpost en/ of apotheek.Zie voor meer informatie www.ikgeeftoestemming.nl / Sometimes it ma be necessary to share medical information with other healthcare providers. We ask you permission to share this necessary information via the LSP*Ja, ik geef toestemming / Yes, I give my permissionNee, ik geef geen toestemming/ No, I don't give permissionOverige opmerkingen: / Comments:RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.