Inschrijfformulier / Registration form Stap 1 van 3 33% Als nieuwe patiënt wordt u ingeschreven in de praktijk van Strating. Gelieve voor elk persoon in het gezin een formulier in te vullen . Als nieuwe inwoner van IJsselmuiden en kernen ( IJsselmuiden, Grafhorst, Wilsum, Kamperzeedijk, Kampereiland en een deel van ’s Heerenbroek) kunt u zich inschrijven in onze huisartsenpraktijk. Wij nemen geen patiënten uit Kampen aan. Inschrijven per:(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Achternaam (incl. getrouwde naam)(Vereist) Roepnaam:(Vereist) Geslacht:(Vereist) Man Vrouw Geboortedatum:(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Mobiele telefoonnummer(Vereist)BSN nummer:(Vereist) E-mail(Vereist) VerzekeringNaam zorgverzekeraar / Indien niet bekend vul dan XXX in(Vereist) Verzekeringsnummer / Indien niet bekend vul dan 000 in(Vereist) Straatnaam:(Vereist) Huisnummer:(Vereist) Postcode:(Vereist) Woonplaats:(Vereist) Land van herkomst, spreektaal:Let op! Betreft het een gezinshereniging ? Vul hier de naam en geboortedatum in, van uw partner in die hier al in de praktijk zit. U komt automatisch bij de huisarts van uw partner. Gegevens vorige huisarts: Naam van de vorige huisarts:(Vereist) Adres:(Vereist) Woonplaats:(Vereist) Telefoonnummer:Hierbij geef ik toestemming om het medisch dossier op te vragen bij de vorige huisarts.(Vereist) Ja, ik geef toestemming Nee, ik geef geen toestemming Wij vragen u om toestemming te geven voor uitwisseling van medische informatie met huisartsenpost en/ of apotheek. Zie voor meer informatie www.ikgeeftoestemming.nl(Vereist) Ja, ik geef toestemming Nee, ik geef geen toestemming Overige opmerkingen:RecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.